При депрессии, назначение упражнений перед приемом лекарств. 2

Исследования последних нескольких месяцев показали, что другие общие изменения в образе жизни, такие как медитация или больше сна, также могут облегчить симптомы. Было показано, что терапия работает так же хорошо, как СИОЗС и другие лекарства. Фактически, крупное исследование JAMA, проведенное несколько лет назад, поставило под сомнение эффективность антидепрессантов в целом, обнаружив, что лекарства действуют не лучше, чем таблетки плацебо, для людей с легкой или умеренной депрессией.

Полдюжины психиатров, с которыми я беседовал, сказали, что они начали включать немедикаментозные методы лечения в свои планы для пациентов с депрессией. Но они сказали, что могут сделать это только потому, что не принимают страховку. (Один из врачей работает в системе колледжа и принимает только студентов.)

Это потому, что страховщики по-прежнему в основном возмещают психиатрам, как и всем другим врачам, стоимость каждого приема - независимо от того, что это за прием может повлечь за собой - а не лечения конкретного пациента. На то, чтобы выписать рецепт на Золофт, уходит меньше времени, чем на то, чтобы подразнить пациента, как лучше спать и потеть. Меньше моментов, затрачиваемых на составление маршрутов бега трусцой или расписания сна, означает, что у большего числа пациентов появляется возможность каждый день принимать лекарства.

«Психиатры, вероятно, могут совершить четыре визита для приема лекарств за час», - сказал Чак Инголия, старший вице-президент Национального совета по психическому здоровью. «Если бы они проходили терапию, они могли бы видеть одного человека в течение 50 минут».

Страховая компания может заплатить терапевту и психиатру по 100 долларов за прием, но первичный осмотр может занять 15 минут, в то время как тщательный разговор с психиатром занимает 40 или более минут.

Из-за этих ограничений психиатры относятся к числу специалистов, которые реже всего соглашаются на страхование - только около 55% из них . Генри Дэвид Абрахам, психиатр из Лексингтона, штат Массачусетс, сказал, что перестал принимать страховку, как только понял, что посещения его пациентов становятся слишком поспешными.

 

«Я осматривал пациентов по 15 минут, чтобы дать им лекарства», - сказал он. «Что бы мои наставники сказали об этом качестве медицинской помощи? Они сказали бы: «Ужасно!»»

Теперь он рассматривает пациентов по скользящей шкале, при этом богатые, по сути, оплачивают счета за бедных. Его сеансы включают ряд вариантов лечения, включая терапию.

«Одна пациентка потеряла мужа из-за рака, и лекарства могут ослабить некоторые из этих эмоций, но процесс, который ей необходим, - это преодоление элементов горя», - сказал он. «Для этого нет таблетки».

Между тем, психиатры, которые берут страховку, все реже предлагают терапевтические беседы или более длительные встречи любого рода, потому что лицензированные социальные работники и психологи могут предлагать такие же типы сеансов по более низкой цене.

 

«Если вы страховая компания, и вы можете попросить социального работника провести терапию за 50 долларов, это станет основанием», - сказал Инголья.

Когда у Бриттани, женщины из северной Вирджинии, впервые начались приступы паники несколько месяцев назад, она обратилась к ряду поставщиков в своей страховой сети. По ее словам, никто из врачей, которых она видела, не хотел обсуждать ничего, кроме лекарств.

«Они все просто бросали в меня лекарства», - сказала она. (Она попросила, чтобы я не называла ее фамилию). «Я сказал, что не хочу лекарств, но они не хотели говорить о долгосрочном терапевтическом плане».

Она обратилась к восьми различным врачам, прежде чем наконец нашла психиатра, который помог ей разработать план занятий йогой несколько раз в неделю, чтобы справиться с паническим расстройством. Эти посещения психиатра длятся 90 минут.

Все это усугубляет нехватка психиатров , а потребности людей с проблемами психического здоровья все чаще решаются врачами первичного звена, которые в настоящее время обеспечивают более трети всей психиатрической помощи в США . два процента всех рецептов на антидепрессанты сейчас выписывают врачи общей практики, акушеры-гинекологи и педиатры.

Но врачи общей практики не всегда так подготовлены, как психиатры, для диагностики и лечения депрессии. В 2007 году 73 процентам пациентов, которым прописали антидепрессанты, не был поставлен психиатрический диагноз. В других случаях врачи первичной медико-санитарной помощи могут отвергнуть идею назначения каких-либо вмешательств, потому что им кажется, что они недостаточно осведомлены о депрессии.

В прошлом году в газете The New Yorker терапевт Сюзанна Ковен сказала, что она часто теряется, сталкиваясь с «юристом, у которого проблемы с соблюдением сроков и которому нужны лекарства от синдрома дефицита внимания». Или бизнесвумен, терапевт которой посоветовал ей обратиться ко мне по поводу приема антидепрессанта».

Она опасалась, что ей не хватило «времени или подготовки для диагностики и лечения многих психических расстройств», - писала она.

Допустим, вы психиатр, который уже успел начать вводить сон, физические упражнения и другие средства немедикаментозных в лечение депрессии пациента. Поздравляю! Теперь вы сталкиваетесь с пациентом, который, скорее всего, вял, неудовлетворен и лжет о том, сколько раз он или она бегали на прошлой неделе.

То есть, если вам удастся убедить пациента попробовать что-нибудь, кроме наркотиков.

Джулия Самтон, психиатр, практикующий в Нью-Йорке, сказала, что прописывает лекарства как «курорт третьего уровня» после того, как были исключены изменения образа жизни и терапия. Она тратит 45 минут на каждую встречу, пытаясь пробить каменный манхэттенский внешний вид своих пациентов и раскрыть основы их агонии.

 

«Есть люди, которые говорят, что все, что им нужно, - это лекарства», - сказала она. «Но это те, кто ужасно страдает и им трудно получить доступ к своей душевной жизни. Они хотят, чтобы все было исправлено и исправлено прямо сейчас».

 

Она сказала, что некоторых из ее пациентов соблазняет реклама лекарств, которую они видят по телевизору - очаровательные маленькие пятна, из-за которых кажется, что мрачный день - это то, с чем не может справиться СИОЗС.

 

«Приятно видеть рекламу, в которой ваш мир может измениться с черно-белого на цветной», - сказала она.

 

Бет Сальседо - психиатр недалеко от Вашингтона, округ Колумбия. Люди в этом вечном городском съезде типа А, как правило, имеют слишком много работы, слишком высокие устремления, слишком высокую арендную плату и слишком мало времени до начала их вечернего сетевого мероприятия.

«Я думаю, что трудно убедить людей тратить полчаса в день на упражнения, когда у них есть дети, есть работа, и могут потребоваться месяцы, чтобы увидеть преимущества», - сказала она.

Некоторые пациенты утверждают, что у них нет времени на занятия в тренажерном зале, или они непреклонны в том, что они не могут позволить себе спать более шести часов каждую ночь. А юристы, которые работают по 16 часов в день, не будут сидеть на длительных консультациях, независимо от того, сколько рецензируемых исследований вы им помахаете.

"Чем ты занимаешься? Вы позволяете им ходить в депрессии?» - сказал Сальседо. «Или вы предлагаете им лечение, которое они примут? Каждый должен делать то, что ему подходит».

И, несмотря на свои достоинства, упражнения далеко не такие портативные и безболезненные, как таблетки.

У Сальседо была одна пациентка, настроение которой полностью зависело от ее тренировок. Загвоздка заключалась в том, что она предпочитала плавание, а единственный бассейн, к которому она имела доступ, был на открытом воздухе. «Весной, осенью и зимой это было не так просто», - сказал Сальседо.

Пациенты с депрессией также чаще, чем большинство людей, чувствуют себя немотивированными, поэтому даже самый продуманный план лечения с помощью физических упражнений может быть нарушен несколькими днями пребывания в постели в течение дополнительного часа.

«У депрессивных пациентов бывает апатия или недостаток энергии. Или у них тревожные расстройства, поэтому они не пойдут в спортзал. Или они боятся, что их заметят бегущими по Монумент-авеню», - сказала Джоан Плоткин Хан, штатный психиатр Университета Содружества Вирджинии в Ричмонде. Тем не менее, она подталкивает к этому своих более бесстрашных пациентов. «Я не хочу быть таким устрашающим или угрожающим, но я ворчание. И я буду их пилить».

Конечно, иногда упражнения работают как мультипликатор, увеличивая эффективность существующего лечения, включая лекарства или терапию, или просто помогая пациенту восстановить свободу воли в своей жизни. Многие пациенты быстрее выздоравливают от депрессии, если противодействовать заболеванию несколькими способами одновременно.

Гинзберг сказал, что упражнения не излечили его, но дали ему энергию, чтобы разобраться в истоках его внутреннего смятения. И Бриттани в конце концов перешла на СИОЗС, чтобы остановить свои ночные панические атаки, но теперь, когда йога взяла под контроль свое беспокойство, она снова перестает принимать наркотики.

 

Упражнения, как и любое другое лечение, не подойдут каждому пациенту с депрессией. Но психиатры, внедряющие его в свою практику, обнаруживают, что единственный способ, которым он может работать, - это лечить его как настоящее лекарство.

 

«Проблема в том, что упражнения кажутся такими же простыми и простыми, как яблочный пирог и твоя мама», - сказал Триведи. «Все знают, что это такое, поэтому это неправильно понимают. Важно объяснить пациентам серьезность имеющегося у них заболевания и нюансы необходимого вмешательства».